Domanda di Ammissione

Testo libero

Il sottoscritto

Nome:

Cognome:

Luogo di Nascita:

Data di nascita:

Testo libero

Residente a

Città:

Via:

Numero Civico:

Codice Fiscale:

Telefono:

E-mail:

Professione:

Testo libero

DICHIARA:

Testo libero

di essere in possesso di patente

Tipo:

Numero:

Ente di rilascio:

Data di rilascio:

Data ultimo rinnovo:

Data di scadenza:

di voler ricevere le comunicazioni dall'Associazione a mezzo:

SMS

E-mail

Cartaceo

Testo libero

CHIEDE:

Testo libero

l'iscrizione all' ASSOCIAZIONE PUBBLICA ASSISTENZA con la qualifica di SOCIO ATTIVO

Intendendo espletare l'attività di:

Autista Soccorritore

Soccorritore

Centralinista

Attivazione

Dichiaro di accettare incondizionatamente quanto indicato nelle Norme di regolamento dell' Associazione Pubblica Assistenza

Attivazione

Acconsento al trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del GDPR n° 679/2016

Testo libero

RICHIESTI MINIMO 12 SERVIZI ANNUI
È NECESSARIO IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE (Da consegnare in sede)